Demande de branchement au réseau d’assainissement

Avant de remplir ce formulaire
Merci de vous munir de toutes les pièces justificatives nécessaires et de fournir l'ensemble de ces justificatifs en fonction de votre situation.
( Les justificatifs demandés sont nécessaires pour établir votre éligibilité et calculer le montant de votre subvention. Ils ne seront utilisés qu'à cette fin. L'instruction est confidentielle. )

Une copie de l’arrêt de Permis de Construire avec mention de la date de délivrance *
Un plan masse sur lequel figure le tracé des réseaux d’eaux usées et d’eaux pluviales avec leur diamètre *
Une coupe cotée des branchements à réaliser de la façade jusqu’au réseau public (profil en long), inclure les cotes radier et diamètre du réseau public *
Pour un raccordement d’eaux pluviales, une description des ouvrages réalisés pour assurer la limitation des débits et une note de calcul justifiant leur dimensionnement *
Si document existant, fournir le dernier contrôle/enquête de conformité réalisé sur cette parcelle. *

* Justificatif obligatoire

Formulaire de demande de subvention

Coordonnées du demandeur

Particuliers

Professionnels

Provisoire

Catégorie *

Mme

Civilité *

Nom *

Prénom *

Téléphone *

Mail *

Ville *

Code postal

Adresse *

Adresse compl.

Ville *

Code postal

Adresse *

Adresse compl.

Ville *

Code postal

Adresse *

Adresse compl.

Numéro du formulaire d’urbanisme (permis de construire, déclaration préalable) *

Nature des travaux *

Date prévisionnelle des travaux

Coordonnées de l’entreprise en charge des travaux

Nom *

Numéro de SIRET *

Adresse *

Téléphone

Objet de la demande

L’autorisation de déversement dans un réseau public d’assainissement des : * L’autorisation de réalisation d’un branchement destiné au déversement des : *

Eaux usées

Eaux pluviales

Ce déversement concerne :

Les eaux usées provenant de foyer(s) domestique(s).

Les eaux pluviales en provenance de
représentent une surface imperméable de m².

Les eaux usées non domestiques issues des activités suivantes

Le service assainissement définira les modalités de raccordement sur les ouvrages lui appartenant. Dans le cas où la création du branchement provisoire du chantier nécessite des travaux de terrassement, le raccordement sera effectué par le service assainissement aux frais du demandeur. Les travaux seront réalisés sur acceptation du devis par le demandeur. Le demandeur s’engage à ses frais à la remise en état du site.

Date prévisionnelle de réalisation

Durée estimative du chantier

Durée estimative du branchement provisoire :

Seules les eaux vannes et eaux ménagères sont tolérées dans le réseau d’eaux usées. Le déversement d’aucuns solvants ou autres produits chimique pouvant polluer le milieu naturel n’est autorisé dans les réseaux d’assainissement publics. Dans le cas de non-respect des prescriptions émises par Etablissement Public Territorial Vallée Sud – Grand Paris, les dégradations ou préjudices aux réseaux ou ouvrages publics seront réparés par le service assainissement ou par une entreprise mandatée par le service assainissement et facturés au contrevenant, y compris tous les frais liés aux interventions des agents du service assainissement

Informations complémentaires

Documents à télécharger

Une copie de l’arrêt de Permis de Construire avec mention de la date de délivrance *

Un plan masse sur lequel figure le tracé des réseaux d’eaux usées et d’eaux pluviales avec leur diamètre *

Une coupe cotée des branchements à réaliser de la façade jusqu’au réseau public (profil en long), inclure les cotes radier et diamètre du réseau public *

Pour un raccordement d’eaux pluviales, une description des ouvrages réalisés pour assurer la limitation des débits et une note de calcul justifiant leur dimensionnement *

Si document existant, fournir le dernier contrôle/enquête de conformité réalisé sur cette parcelle *

Engagement du demandeur

Je déclare avoir pris connaissance du Règlement du service collectif d’assainissement et m’engage à en respecter les clauses, et en particulier à assurer la bonne séparativité des effluents, eaux usées et pluviales. (lien vers le règlement d’assainissement).

Je m’engage à régler Participation pour le Financement de l’Assainissement Collectif PFAC sur demande de la Trésorerie Principale. (lien vers la délibération).

Je m’engage également à fournir au Service d’assainissement de l’Etablissement Public Territorial Vallée Sud – Grand Paris le rapport attestant de la conformité de ma propriété, à l’achèvement des travaux.

J'atteste avoir pris connaissance du fait qu’un commencement des travaux avant la notification de la décision du Président de l’Etablissement Public Territorial Vallée Sud – Grand Paris entraîne le rejet de la demande.
Je déclare avoir pris connaissance que tout raccordement au réseau public d’assainissement doit faire l’objet d’une demande d’autorisation auprès du service assainissement de l’Etablissement Public Territorial Vallée Sud – Grand Paris au minimum 2 mois avant le démarrage des travaux.

Je déclare avoir pris connaissance des préconisations techniques jointes à ce formulaire de demande. (lien vers les préconisations techniques).

Les données personnelles recueillies dans le cadre de ce formulaire font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées aux services de VSGP en charge de traiter votre demande. Elles ne sont en aucun cas réutilisées à d'autres fins. Les données sont conservées 5 ans puis archivées anonymisées pour traitement statistique. Elles sont hébergées sur un serveur OVH en France. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification que vous pouvez exercer en vous adressant par courriel à l'adresse dpo@valleesud.fr ou par téléphone au 01 55 95 84 00.

* Champ obligatoire